Нужно серьёзно относиться к начальной вирусной нагрузке

Примечание редактора сайта: Оригинал статьи был написан в начале апреля 2020 года. С тех пор по обсуждаемому предмету появилось много новой информации. Также следует учитывать, что автор не является экспертом в медицине.

Примечание переводчицы: Начальная вирусная нагрузка — это количество вируса в организме в момент заражения. В данной статье идёт речь про Covid-19.

Частично является ответом на статью Variolation May Cut Covid19 Deaths 3-30X (на английском).

Дополнительно: это расширенная версия отрывков из беседы с Робином Хансоном (на английском).

Эпистемический статус: мысли вслух. Пища для размышлений. Я не эксперт.

Похоже, начальная вирусная нагрузка серьёзно влияет на тяжесть протекания коронавирусной инфекции (Covid-19). Если мы с этим согласны, то должны относиться к этому предположению серьёзно и оценивать как общие правила, так и поведение отдельных людей в свете этой информации. Нужно также приложить все усилия к тому, чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение как можно быстрее.

В воскресенье мы с Робином Хансоном обсудили его предложение применить вариоляцию: намеренно инфицировать добровольцев коронавирусом, создав при этом небольшую вирусную нагрузку, а затем изолировать их до полного выздоровления. Мне кажется, получилась отличная дискуссия. Как часто бывает в таких беседах, некоторые ключевые моменты были опущены, потеряны или не настолько явно проговорены, как мне задним числом хотелось бы. Многое приходит на ум уже после обсуждения.

Каковы доказательства того, что начальная вирусная нагрузка имеет значение?

Есть три категории доказательств, которые кажутся вескими.

Во-первых, логичный сценарий, как это может происходить. Чтобы размножиться, вирусу требуется время. Когда иммунная система обнаруживает вирус, она отвечает на его наличие. Если начальная вирусная нагрузка низкая, то у иммунной системы есть фора, поэтому вы справляетесь с болезнью лучше.

Вторая категория — более тяжёлые последствия инфекции у работников здравоохранения «на передовой». Те, кто сражаются с кризисом, плотно контактируют с вирусом в больших концентрациях. Когда они заражаются, то вероятность погибнуть от инфекции у них велика. Теория о высокой начальной вирусной нагрузке это объясняет. Других объясняющих это теорий я пока не знаю. Заболевших медработников, скорее всего, лечат так же, как и остальных (если говорить о выявлении заболевания, тестировании, лечении, а также о том, что заболевшие делают самостоятельно). Единственное отличие, которое приходит мне на ум, — медработники, возможно, меньше склонны отдыхать, учитывая, что другие нуждаются в их помощи.

Третья категория — исторические прецеденты.

Предложение Робина о вариоляции — ровно то же, что раньше делали при оспе. Родители инфицировали детей, надеясь, что доза получится минимальная — достаточная для того, чтобы слегка приболеть и получить антитела и, соответственно, иммунитет. Иногда что-то шло не так, и дети заболевали сильно. Это опасная форма вакцинации. 1%–2% пациентов умирали. Но среди тех, кто заражались оспой по-другому, умирало 20–30% пациентов. Эти цифры достоверны и общеизвестны.

Другой классический пример — корь. У нас есть исследование, которое показывает, что у первого ребёнка в семье, заразившегося корью, заболевание проходило более-менее безопасно, а у других детей в этой же семье смертность была в 14 раз выше. Это огромная разница. В исследовании участвовало 126 детей, так что здесь уверенности меньше, но такие заметные эффекты — не случайность.

Наконец, атипичная пневмония (ТОРС, англ. SARS). Мы знаем о вспышке в Гонконге, где критическое значение имела близость к источнику заражения. В этом случае разбежка в три раза. Атипичная пневмония настолько опасна, что от неё погибало более 70% пациентов с высокой вирусной нагрузкой. Возможно, поэтому разница между пациентами с высокой или низкой начальной вирусной нагрузкой была всего лишь 3 к 1.

Заявляют также о том, что в карантине начальная вирусная нагрузка обычно выше, что ухудшает ситуацию и повышает уровень смертности. Соответственно, можно сделать выводы, что вирусная нагрузка серьёзно влияет на ситуацию. Для меня это неубедительно, так как в случае карантинов, скорее всего, путают причину со следствием и не учитывают другие совершенно не случайные факторы, которые определяют, где происходило закрытие на карантин. Позже я проанализирую возможные влияния карантинов на вирусную нагрузку. Здесь мы с Робином расходимся во мнениях.

Важно отметить, что для оспы и кори у нас есть вакцина, а в случае атипичной пневмонии распространение вируса удалось сдержать, так что для этих трёх инфекций вариоляцию проводить бы не стали вне зависимости от заболеваемости.

Какие у нас есть свидетельства против того, что вирусная нагрузка влияет на течение болезни?

Отсутствие доказательств не доказательство их отсутствия. Да, мы наблюдали заметные эффекты. Да, все это результаты естественных экспериментов, и нам по этическим соображениям нельзя исследовать случайную выборку или проводить другие более точные исследования, так что отсутствие подобных исследований практически ничего не значит. Но насколько вероятно, что мы просто не учли другие естественные эксперименты, где были заметные отличия в вирусной нагрузке? Предвзятость публикаций в данном случае может иметь серьёзный эффект.

Величина эффектов просто космическая. Было бы странно, если бы такие эффекты были бы только у некоторых вирусов, а у большинства других — нет. Но если это так, почему мы этого не наблюдаем? Может быть, мы просто не смотрим, потому ничего и не видим. Но это совершенно точно странно.

Опять же, выборка у исследований с корью и атипичной пневмонией очень маленькая: всего около 200 пациентов. Этого недостаточно, чтобы с уверенностью делать какие-то общие выводы.

Случай с оспой, наверное, самый убедительный. С другой стороны, это искусственно созданный прецедент с идеально малой дозой, вводимой в нужных условиях, в обществе, которое понимало ситуацию, но не имело других способов с ней справиться. Кроме того, это случай, в котором все пошло настолько хорошо, что обычные люди смогли преодолеть внутреннее сопротивление и все-таки провести вакцинацию. Разумно будет предположить, что в этом случае эффект был необычно большим.

Нужно спросить себя, почему случай с оспой стал единичным, и мы не использовали этот метод для любых других вирусов. Об этом вообще хотя бы задумывались?

Моя основная версия на данный момент — разница между низкой и высокой начальной вирусной нагрузкой для Covid-19 очень высока. Эта теория слишком хорошо все объясняет. Однако и неуверенности здесь хватает.

Допустим, мы решили, что это вполне вероятно. Как минимум, есть высокая вероятность того, что эффект большой, а вероятность обратного эффекта практически нулевая — в худшем случае низкая доза будет действовать так же, как высокая.

Что нам делать? Как отнестись к этой информации серьёзно?

Все, что можно по этому поводу предпринять, можно разделить на четыре категории.

1. Можно стараться получить больше качественных данных.
2. Отдельные люди или небольшие группы могут улучшить своё положение рядом мер.
3. Общество в целом может пробовать делать те вещи, у которых не будет значительных негативных эффектов.
4. И можно предпринимать решительные меры, среди которых, например, вариоляция.

Категория 1: больше качественных данных

Невозможность получить больше качественных данных имеет ужасные последствия, стоит много денег и жизней.

Нужно работать не только над тем, чтобы как можно быстрее разработать вакцину, не только ускорять тесты и немедленно проверять любое лечение, которое имеет какой-то потенциал.

Везде нужно собирать подробнейшие данные на уровне популяции. Сейчас мы в основном получаем довольно однобокую информацию.

А следовало бы ставить эксперименты, исследовать распространение Covid-19 и проверять вероятности срабатывания того или иного метода в контролируемых экспериментах. Да, для этого придётся заражать людей. Учитывая, сколько жизней сейчас на кону, и возможность тестировать молодых здоровых волонтёров, которых затем изолируют, я думаю, что те, кто возражают против этого «по этическим причинам», вообще не понимают, что такое «этика», и не знаю, зачем их слушать.

Нам нужно проводить эксперименты, чтобы изучить влияние вирусной нагрузки, а потом, если нужно, — ещё эксперименты. Потому что опять же — это знание спасет множество жизней. Кроме того, оно избавит нас от невероятного количества экономических проблем, из-за которых нам, возможно, придётся принимать неприглядные решения.

Да, мы можем свернуть всю экономику, заставить людей сидеть по домам и устроить уровень безработицы, измеряющийся двузначным числом. Но эксперименты проводить не можем? серьёзно?

Чем больше я думаю про ситуацию с Covid-19, тем больше убеждаюсь в том, что лучшее, чем большинство читателей могут помочь, — это найти способы получить больше качественных данных.

Качественная информация поможет понять, стоит ли предпринимать другие действия, какие действия имели положительный эффект, а затем получить всестороннюю поддержку полезных действий. Далее мы рассмотрим, что еще можно предпринять, и хорошо увидим на примерах, насколько нам нужна качественная информация.

Пока моя лучшая идея насчёт того, как быстро взяться за эксперименты — медицинские круизные суда в международных водах. Множество круизных судов сейчас стоит без дела, их можно при желании переоборудовать. Использование медицинских судов — хорошо известная практика проведения необходимых процедур без проблем с законом. Можно делать все по правилам и так, чтобы получить достоверные результаты, которым могут доверять и остальные. Тесты для этого недорогие и несложные в производстве (если здесь не вмешаются какие-либо нормы Управления по контролю качества продуктов и лекарств США). Такие проекты вполне вписываются в бюджет «Билл Гейтс просто решил взять и сделать».

Но будем реалистичными. Скорее всего, мы не получим много качественных данных в короткие сроки, а времени у нас мало. Поэтому я буду рассуждать так, как будто получение данных физически невозможно.

Категория 2: что могут сделать отдельные люди или небольшие группы

С высоты птичьего полета

Начнём с того, что могут сделать отдельные люди, поскольку, масштабировав это, можно получить хорошую модель того, как должно поступать общество в целом. Мы с Робином Хансоном солидарны в том, что люди из группы риска, которые меньше волнуются за себя, чем за то, что заразят других, обычно неправы. Я все ещё думаю, что большинство людей в основном волнуются за других людей. И, в принципе, в большинстве случаев это даже очень логично.

Первый вопрос, который тут стоит задать, — какие пути заражения дают высокую вирусную нагрузку, а какие — низкую. Или, если более детально, что повышает, а что понижает такую нагрузку.

По умолчанию модель такая: чем больше времени вы проводите с инфицированным человеком и чем ближе вы к нему находитесь, тем больше у вас вирусная нагрузка.

Считается, что заражение внутри домохозяйства даёт высокую вирусную нагрузку, как в случае с корью. То же самое происходит, если заразиться от собственных пациентов.

Считается также, что большинство путей заражения вне дома и не в результате оказания медицинских услуг дают низкую вирусную нагрузку. Если вы заразились на улице, то вирусная нагрузка скорее всего низкая. Большинство путей заражения при касании заражённых поверхностей скорее всего дают низкую вирусную нагрузку. Подхватив вирус из воздуха от кого-то, кто находился на этом месте полчаса назад (если допустить, что такое вообще возможно), вы подвергнетесь низкой вирусной нагрузке. Недолгие контакты с бессимптомными больными, скорее всего, дадут низкую вирусную нагрузку.

Конечно, лучше было бы не предполагать, а знать наверняка. Если у кого-то есть подтверждённая информация на эту тему, пожалуйста, делитесь ею в комментариях.

Единственный механизм передачи инфекции, по которому данные слишком противоречивы, — фекально-оральный. Мы не знаем, насколько этот механизм опасен — ни в плане вероятности заражения, ни в плане возможной вирусной нагрузки. Тут вариантов много — от практически отсутствующей опасности до очень высокого её уровня.

В первом приближении можно считать, что для обычных людей (не работников здравоохранения) при заражении внутри домохозяйства смертельный исход более вероятен, а при заражении вне домохозяйства — менее вероятен.

Риск умереть будет выше, если риск заражения из конкретного источника по каким-либо причинам был высоким либо человек подвергся опасности заражения сразу из нескольких источников. Если человек подвергается заражению с низкой вероятностью из малого количества источников, ожидаемая вирусная нагрузка будет маленькой.

Сколько сейчас случаев заражения с высокой начальной вирусной нагрузкой, а сколько — с низкой?

Один из пунктов, по которым я не согласен с анализом Робина Хансона: он считает, что если не устраивать случаи заражения с низкой нагрузкой намеренно, то большинство заражений будут с высокой нагрузкой.

Я считаю, что он занижает реальное количество случаев заражения с низкой вирусной нагрузкой. Посмотрите на интуитивную модель и на вероятности заражения в плохо очерченной категории «тесные контакты».

При «тесном контакте» с носителем в городе Ухань вероятность заражения составляла всего 2,5%. Скорее всего, большинство людей заражались внутри семьи, а не вне домохозяйства. Если сосредоточиться на бессимптомных тесных контактах вне дома, то картина вполне интуитивна: заражение возможно, но вероятность того, что нас заразит какой-либо конкретный человек, мала — согласно исследованию, вероятность заражения от бессимптомного тесного (но не слишком) контакта всего 0,03%!

При нынешнем карантине почти все, кто дочитал до этого места (и у кого нет обязательной работы, не предполагающей изоляции), скорее всего, избегают контактов с теми, у кого есть симптомы. Большинство людей с симптомами самоизолируются или обращаются за помощью. Похоже, что большинство из нас, находясь не дома, избегают тесного контакта с людьми, у которых есть симптомы.

Итак, упростим расчёты для тех, кто соблюдает «обычные меры предосторожности». При заражении вне домохозяйства вирусная нагрузка, скорее всего, низкая. При заражении внутри домохозяйства вирусная нагрузка высокая. Предположим, что если кто-либо в домохозяйстве заразится, то, скорее всего, заразит остальных домочадцев. Решим, что вероятность этого исхода 100%.

Если вы живёте одни, то вирусная нагрузка скорее всего будет низкой — если сильно не рисковать и если не произойдёт что-то уж совсем невероятное.

Если вы живёте вдвоём, то у кого-то будет низкая вирусная нагрузка, а у кого-то, скорее всего, высокая.

Из-за непростительно скудных данных мы не знаем, какова вероятность заражения в целом. Однако известно, что возможность заражения в отдельно взятый день для отдельного человека, принявшего меры предосторожности, довольно низкая, даже если вокруг много уже заражённых людей. Таким образом, даже если члены домохозяйства подверглись вирусной нагрузке одновременно и из одного источника, они вряд ли заразятся одновременно, получив низкую вирусную нагрузку. Вероятность такого исхода настолько низка, что её можно считать нулевой.

Таким образом, получается, что очень важный фактор — насколько у вас большое домохозяйство.

Средний размер домохозяйства в США — 2,6 человека. Если исключить детей, то средний размер домохозяйства будет 2,02 человека. Округлим это до 2.

Дети могут распространять инфекцию, но их вклад, скорее всего, будет меньше, так как они не выполняют какой-либо важной работы за пределами дома. При условии, что закрыты образовательные учреждения, детей будет довольно уберечь от заражения до тех пор, пока не заразятся другие члены домохозяйства. Если они заразятся внутри домохозяйства, можно сильно не переживать, поскольку для (здоровых — прим. перев.) детей риск будет низким, даже если вирусная нагрузка высокая.

Таким образом, в карантине нагрузка будет низкой для 50% людей в домохозяйствах, для которых имеет значение вирусная нагрузка. В краткосрочной перспективе, например, первую неделю карантина, это будет не так, поскольку в это время снижается количество заражённых вне домохозяйств, но не внутри них. Но в долгосрочной перспективе доля возможных заражений внутри домохозяйств не важна, поскольку вероятность заражения внутри домохозяйства всегда была и остаётся высокой. Единственный способ защиты в этом случае — остановить передачу инфекции вне домохозяйств и добиться того, чтобы никто в домохозяйстве по возможности не заразился.

Похоже, карантины уменьшают вирусную нагрузку при заражениях вне дома, поскольку продолжительных взаимодействий в закрытом помещении и других путей заражения с высокой вирусной нагрузкой становится намного меньше, чем остальных путей передачи инфекции вне дома (где вирусная нагрузка низкая — прим. перев.). Итак, интуитивно карантины в целом хороши с точки зрения вирусной нагрузки.

Но не в случае, если размер домохозяйства изменить, вынудив людей проживать большими группами. Поэтому следует разобраться, что делать группам.

Нужно также подумать, что делать с теми, кто находится в общественных учреждениях, особенно в домах для престарелых и инвалидов. Если такие люди находятся, по сути, в одном домохозяйстве, и это никак не изменить, то вирусная нагрузка будет выше.

Если у половины людей низкий риск, а у половины высокий, то разницу в 3–30 раз — которую я уже урезал с учётом ошибки выборки — нужно уменьшить наполовину. Значит, у нас есть возможность улучшить ситуацию примерно в 1,5–10 раз. Это все ещё большая победа! И результат может быть ещё лучше в случае, если ещё больше снизить начальные вирусные нагрузки по сравнению с той, которую мы считаем низкой сейчас. Но путь заражения с вероятностью <0,1%, похоже, уже близок к минимальной возможной дозе.

Личные риски

Если вы живёте один, это прекрасно.

Вас по определению не заразят другие домочадцы, вы не подвергнетесь высокой начальной вирусной нагрузке. Таким образом, если вы не вовлечены в другую деятельность с высоким риском заражения, вирусная нагрузка будет низкой.

Если вы в основном соблюдаете изоляцию, то можете меньше переживать за возможное заражение. Если вы все-таки заразитесь, то вряд ли кого-то заразите, а риск для вас будет ниже, чем в других возможных случаях.

Существует мнение, что если вы живёте одни и не выходите из дома месяц, а только получаете посылки, и если вы молоды и здоровы, можно не волноваться за то, что вы заболеете Covid-19. Даже если вы подхватите вирус, то, скорее всего, это будет вариоляция, после которой вы получите иммунитет. Возможно, это даже лучше, чем протирать посылки или не трогать их три дня.

Парные танцы

Если в домохозяйстве два человека, цифры будут другими. Тут у нас есть неинтуитивные выводы. Если заразился один человек в домохозяйстве, он заразит и всех остальных. Таким образом, если мы хотим защитить наиболее уязвимых членов домохозяйства, то лучше, чтобы они заразились первыми.

Тут стоит заметить, что если риск заразиться одинаковый у обоих, то это будто бы хорошо. Если вы заразитесь одновременно, то у каждого будет низкая вирусная нагрузка. Но провернуть это сложно, поскольку пути заражения с разумной степенью риска дают маленькую вероятность (например, <1% шанса заразиться даже при тесном контакте с заражённым), так что вероятность того, что оба одновременно подхватят вирус, очень мала. Но над этим может быть полезно поразмышлять.

Второе: возможно, люди по умолчанию оценивают ситуацию с точностью до наоборот. Например, у нас в одном домохозяйстве есть старик со слабым здоровьем (у него высокие риски) и молодой человек с хорошим здоровьем (низкие риски). Они не могут заказать доставку продуктов, запасы у них заканчиваются, так что кому-то придётся идти за продуктами. Кого отправить?

Интуитивно кажется: конечно, юного члена семьи с хорошим здоровьем. Но если серьёзно отнестись к предложенной модели, то это неверно! Если здоровый член домохозяйства заразится первым, то получит низкую нагрузку (небольшой плюс), но затем он заразит второго домочадца, у которого и так высокие риски, и тот получит высокую нагрузку (большой минус). А лучше было бы наоборот.

Тут существует возражение: по некоторым данным, люди с высокими рисками также легче подхватывают вирус. В таком случае наоборот не получится. Повторюсь, нужно больше информации!

В-третьих, похоже, очень важно социальное дистанцирование внутри домохозяйства. Вирусная нагрузка зависит от конкретных взаимодействий. Разумно уделить хотя бы некоторое внимание тому, чтобы уменьшить передачу вируса внутри домохозяйства, даже если вы уже смирились с тем, что все равно в конце концов заразитесь. Ситуацию все равно можно сделать намного лучше.

В домохозяйстве, где риски для отдельных членов в силу возраста или состояния здоровья разные, следует как можно большее количество контактов сделать как можно менее рискованными для тех, кто более уязвим. Например, возможно, готовить лучше тем, кто находится в группе риска.

Если симптомы появились только у одного из домочадцев, то соблюдать меры предосторожности ещё важнее, даже если в результате переболеют все.

Три — уже толпа

Чем больше домохозяйство, тем больше в нем вероятность высокой вирусной нагрузки. В таких группах одновременно выше шанс заразиться (потому что инфекцию может принести каждый отдельный человек) и выше риск при заражении из-за того, что выше вирусная нагрузка. Итак, чем больше группа, тем важнее соблюдать внутри неё меры предосторожности.

Очевидная стратегия — разделять большие домохозяйства. Если более двух взрослых людей проживают вместе, риски сильно возрастают. Если в группе намного больше двух людей, риски становятся колоссальными. И, повторюсь, если люди с низкими и высокими рисками проживают вместе, то рисковать сильнее тем, у кого риск изначально низкий, — плохая идея. Если такое происходит, возможно, разумно по возможности соблюдать правила социального дистанцирования внутри семьи — в таких случаях передача инфекции «внутри домохозяйства» будет такой же, как «вне домохозяйства». Это особенно верно для случаев, где предполагается, что кто-то недавно подвергся контакту с источником инфекции.

Исходя из этого, если несколько домохозяйств контактируют друг с другом, то появляются дополнительные риски. При таком взаимодействии вполне возможна передача инфекции как «внутри домохозяйства».

Если ваши домочадцы продолжают вести себя рискованно, для вас риск растёт ещё сильнее. Те, кто живут с человеком, ведущим себя рискованно, рискуют больше, чем он сам. Получается, очень важно что-то по этому поводу предпринять.

Категория 3: что легко может сделать общество (кроме сбора информации)

Если считать, что отдельные люди могут что-то сделать, первейшая задача общества — подтолкнуть их к этому. Таким образом, все пункты из категории 2 можно добавлять в уже существующие списки рекомендаций.

Но это непрактично. Количество информации, которую можно передать, ограничено. Люди уже перегружены информацией — и дезинформацией.

Если у вас есть всего пять слов, эти пять слов должны быть примерно «социальное дистанцирование, мойте руки, маска». Сюда не поместится даже то, что нельзя трогать лицо руками. Некоторые крупные организации все ещё дезинформируют людей даже по поводу таких простых вещей.

Тут что ни скажи, вряд ли это услышат. Кроме того, уточнения могут усложнить сообщение и помешать передать более важную информацию. Информируя народные массы (а не тех, кто читает длинные аналитические статьи в блогах), нужно пользоваться точными, краткими сообщениями, которые подойдут в конец уже существующего списка простых и полезных мер.

Другой аргумент против того, чтобы забивать эфир этой информацией, — сведение к минимуму вирусной нагрузки отдельного человека не помогает сгладить кривую. А все, что снижает R0 (базовый индекс репродукции), имеет больший эффект и, соответственно, более высокий приоритет по сравнению с другими мерами. Здесь есть очевидное возражение: много людей как в моих, так и в других кругах сосредоточены на аппаратах ИВЛ.

Кажется, разумно включить в список простую рекомендацию уменьшить размер домохозяйств. Поскольку большое количество заражений происходит внутри домохозяйств, это довольно мощная мера, даже если не брать в расчет вирусную нагрузку. Возможно, стоит сделать на этом ещё больший акцент. Вирусная нагрузка — хороший дополнительный аргумент за меру, которая полезна и без этого.

Вторая стратегия — запретить активности с высокой вирусной нагрузкой, но разрешить те, что с низкой. Таким образом, случаи заражения будут менее опасными, а заодно меньше просядет экономика. Риск, однако, в том, что больших домохозяйств по-прежнему очень много. Похоже, невозможно заявить: «Те, кто живут одни и не слишком много работают с людьми, могут делать Х, но это запрещено тем, кто живёт или работает с другими людьми». Хотел бы я здесь ошибаться. И все-таки будет полезно слегка подкорректировать, что именно мы разрешаем и запрещаем, до той степени, до которой это возможно.

Похоже, больше ничего сделать нельзя, пока у нас не будет намного более качественной информации. Так что, повторюсь, самое очевидное, что можно предпринять, — сбор данных. Проводите эксперименты. Их результаты помогут быстрее и точнее проводить исследования.

Категория 4: решительные действия

Предположим, мы собрали много данных, и выяснилось, что вирусная нагрузка — серьёзный фактор.

Скажем, мы можем уверенно сказать, что при минимальной вирусной нагрузке с правильным лечением смертность будет 0,1%, при высоких вирусных нагрузках с правильным лечением — 2%; в карантине оба этих варианта наличествуют 50/50, а смертность — 1%. Такой эффект превысит мои нынешние ожидания, но он вполне в рамках возможного.

Подобная разница — это очень серьёзно. Намного серьёзнее, чем добыть достаточное количество ИВЛ. Может быть, даже серьёзнее, чем в принципе наличие системы здравоохранения. Или, возможно, серьёзнее, чем разница между 100%-ным уровнем заражения и уровнем заражения, который будет через несколько недель (а кое-где, скажем, в Испании или Нью-Йорке — нынешним уровнем). Эта разница по сравнению с предполагаемым эффектом незначительна.

Эффект достаточно заметный, чтобы оправдать введение жёстких мер для минимизации случаев заражения с высокой вирусной нагрузкой среди уязвимых слоев населения.

Предположим, мы настроены решительно. Мы хотим сделать больше, чем просто поощрять правильное поведение отдельных людей. Мы хотим делать то, чему люди инстинктивно сопротивляются, потому что это спасёт жизни и как минимум не повредит экономике. Как это сделать?

Я вижу такие варианты: субсидирование разделения домохозяйств, стратегическая вариоляция отдельных людей, вариоляция молодых и здоровых или вариоляция старых и уязвимых.

Субсидирование разделения домохозяйств — это именно то, что вы подумали. Можно ввести налоги или другие инициативы. Например, предоставление обязательного к использованию жилья, чтобы разделить большие группы взрослых людей (или относительно большие группы взрослых, в которых есть хотя бы один человек в группе риска, например, те, кому больше 60 или 70). Как правило, мы не полностью учитываем экономические последствия карантинов, когда оцениваем действия, которые повлекут большие траты и/или потребуют принуждения. Мы уже принуждаем людей к действиям и тратим гигантские суммы денег! Разница в том, что мы это делаем пассивно, предупреждая некоторые действия, а не активно, предпринимая действия. Не хотелось бы в итоге умереть (буквально).

Есть способы вариоляции, при которых мы намеренно заражаем отдельных людей. Или, как вариант, если мы выясним, что заражение вне дома даёт низкую вирусную нагрузку, вариоляцию можно осуществлять пассивно: разрешить активности, при которых можно заразиться, тем, кто не в группах риска и живут одни. А остальные в это время пусть соблюдают строгие меры предосторожности, чтобы не заражать других.

Против такой линии поведения есть много возражений. Я не буду понапрасну забивать эфир и перечислять их. Скажу только, что на практике ввести эти меры сложно, и все нужно делать очень осторожно и чётко, иначе опять получится карантин — или даже хуже.

Одно очень серьёзное возражение — это перегрузит систему здравоохранения. Сейчас те, кто заражаются, или отнимают ресурсы у других, или не получают ресурса. Тут два варианта. Первый — мир, в котором все в любом случае заразятся, а система уже перегружена и мы ничего с этим не можем сделать. В таком случае лучшая стратегия — обеспечить, чтобы у большинства людей нагрузка при заражении была низкой, и надеяться на лучшее. Второй вариант — мир, в котором распространение вируса на данный момент сдержали, но долгосрочного плана, чтобы и дальше его сдерживать, нет (то есть кое-где можно постараться и стабилизировать систему здравоохранения, но при открытии экономики удерживать стабильность не получится, а ждать, пока не найдут вакцину или не найдут другого решения, — не вариант).

Смоделируем сначала вариант с заражением молодых и здоровых. Для молодых людей риск относительно низок. Он не нулевой, даже если мы считаем, что низкая вирусная нагрузка действительно имеет значение, проверяем на сопутствующие заболевания и обеспечиваем должный уход на дому. Но если эти люди все равно так или иначе бы заразились, мы можем снизить для них общий риск и при этом обеспечить скорейшее возвращение к работе и другим делам. Это замедлит дальнейшее распространение вируса, и хотелось бы надеяться, что те, кто в группе риска, при таком раскладе могут вообще не заразиться.

Лучшее конкретное предложение Робина на данный момент — создать поселения для вариоляции, предварительно убедившись в безопасности и разумности процедуры путём проведения экспериментов. Волонтёров, признанных достаточно здоровыми для участия, изолируют и заражают, проверяют на наличие инфекции, а затем помещают их в поселение до тех пор, пока они не выздоровеют полностью и станут не заразными. После этого они возвращаются к обычной жизни и получают полную свободу передвижения.

Можно возразить, что нужно делать строго наоборот. Если низкая вирусная нагрузка — благо, почему мы защищаем тех, кому меньше всего нужна защита? Почему не защитить тех, кому это больше всего нужно? Следуя этой логике и учитывая, что возможности у нас ограничены, лучше провести вариоляцию для пожилых людей и тех, кто в группе риска. Так мы уменьшаем риск для тех, кому это нужно больше всего.

Если мы идём по этому пути, это значит, мы решили, что невозможно защитить группу риска другими способами — групповым иммунитетом молодых людей, сдерживанием вируса в целом и т.д. Эта группа — те люди, которых в идеале нужно вообще уберечь от инфекции. Если они все равно заразятся, даже относительно безопасным путём, им понадобится серьёзный уход. Для такого нужны идеальные условия, даже лучше, чем если мы намеренно заражаем молодых. Эта ситуация возможна, если у нас много медицинских ресурсов без особой надежды на сдерживание вируса в долгосрочной перспективе или отсутствие всякой надежды на оттягивание момента, когда заразятся почти все.

Те, кто могут себе позволить долгую изоляцию в безопасных условиях, не захотят участвовать, даже если условия будут самые замечательные.

Это приводит нас к тому, что я называю стратегической вариоляцией. Вместо того, чтобы брать кого угодно в качестве волонтёров или делить людей по возрасту и здоровью, мы выбираем тех добровольцев, которые оптимально подходят для наших задач. Нужно искать тех, кто в противном случае будет подвергаться высокой вирусной нагрузке или большому количеству взаимодействий с людьми. Как вариант, можно выбирать активности, при которых социальное дистанцирование невозможно, но которые имеют высокую ценность. Нужно сосредоточиться на этих категориях людей, как минимум дав им более высокий приоритет. К сожалению, многие воспримут такую инициативу ещё хуже, чем просто волонтёрство, так что я бы не стал сообщать о том, что приоритет отдают определённым категориям людей. Если мы пойдём дальше по этому пути, у нас будет много времени на обсуждения.

Заключение

К вирусной нагрузке сейчас относятся недостаточно серьёзно. К ней надо относиться серьёзно.

На уровне отдельных людей и домохозяйств это означает следующее: нужно подумать над тем, как избегать заражений с высокой вирусной нагрузкой, особенно для тех, кто находится в зоне риска.

На уровне общества это означает следующее: нужно собирать качественную информацию о том, насколько этот фактор важен и как он работает (и, разумеется, о других аспектах происходящего), чтобы мы могли предпринимать решительные действия там, где это необходимо. Скорее всего, это также означает, что во время пандемии нужно поощрять меньший размер домохозяйств.

Не забывайте, я не эксперт. Это просто мои мысли вслух.